様式第１号（第６条関係）

にかほ市移空き家家財道具等処分費補助金交付申請書

年　　　月　　　日
　にかほ市長　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
電話番号
　　　　　　　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

にかほ市空き家家財道具等処分費補助金の交付を受けたいので、次の事項について誓約し、にかほ市空き家家財道具等整理補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

登録区分	□ 空き家登録者　　　□ 利用希望登録者	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　  円（上限10万円）	
交付算定額	　　　　　　　　　　　　 円（A×1/2、千円未満切捨て）	
補助対象経費	内　容	金　額	
		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
	合計　　　　　　　　円（A）	
対象物件所在地	にかほ市	
誓約事項	私は、にかほ市暴力団排除条例（平成24年にかほ市条例第5号）第2条第2号に規定する暴力団員ではありません。	

【添付書類】
（1）補助対象経費が確認できる領収書の写し
（2）市税等の滞納がないことを証する書類（空き家登録者及び市内に住所を有する利用希望登録者のみ）
（3）家財道具等の処分等前後の写真
（4）その他市長が特に必要と認める書類