様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　にかほ市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

にかほ市UIJターン若者地元就職促進家賃等補助金交付申請書

　にかほ市UIJターン若者地元就職促進家賃等補助金の交付を受けたいので、にかほ市UIJターン若者地元就職促進家賃等補助金交付要綱第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。

申請区分	新規　　・　　継続	
賃貸借契約年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
就職年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住民登録年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
転入前の住所地	　	
交付申請額	　　　　　　　円((Ｄ)＋(Ｇ))	
家　　　賃	補助対象期間	　　　　年　　　月から　　　　　年　　　月まで	
	補助対象経費（Ａ）	月額　　　　　円	
	住居手当等（Ｂ）	月額　　　　　円	
	交付算定額（Ｃ）	月額　　　　　円((Ａ－Ｂ）×1/2、千円未満切捨、上限1万円）	
	交付申請額（Ｄ）	　　　　　　　円（（Ｃ）×　　箇月）	
初期費用	補助対象経費（Ｅ）	　　　　　　　円（□敷金 □礼金 □仲介手数料 □保証料）	
	住居手当等（Ｆ）	　　　　　　　円	
	交付申請額（Ｇ）	　　　　　　　円((Ｅ－Ｆ）×1/2、千円未満切捨、上限5万円）	

【添付書類】
１．賃貸借契約書の写し（新規申請時のみ）
２．入居時初期費用の額及びその内容が分かる書類（新規申請時のみ）
３．住民票謄本
４．戸籍附票（新規申請時のみ）
５．最終学歴の卒業を証明できる書類（卒業証書等の写しなど）又は中途退学を証明できる書類（退学証明書など）（本市出身学卒者等のみ）
６．在学時に県外居住していたことを証する書類（本市出身学卒者等のみ）
７．住宅手当等支給証明書（様式第2号）
８．在職証明書（様式第3号）
９．誓約書（様式第4号）
10．市区町村税等の滞納がないことを証する書類
11．その他、市長が必要と認める書類