様式第2号（第5条関係）

年　　月　　日

　にかほ市長　様

企業等　所在地
名　　称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
電話番号
　　　　　　　　　　　（※）代表者が手書きしない場合は、記名押印してください。

住宅手当等支給証明書

次に掲げる者への住宅手当等の支給について、次のとおり証明します。

(ふりがな)		
氏名		
生年月日	昭和・平成　　　年　　月　　日	
住所		

○住宅手当等の支給を、
実施している　　・　　実施していない

※↑いずれかを○で囲んでください。

○実施している場合
　　家賃
月額　　　　　　　　　円
　　初期費用（敷金、礼金、仲介手数料、保証料）
　　　　　　　　　　　円