様式第3号（第5条関係）

年　　月　　日

　にかほ市長　様

企業等　所在地
名　　称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
電話番号
　　　　　　　　　　　（※）代表者が手書きしない場合は、記名押印してください。

在　職　証　明　書

次に掲げる者の就労状況について、次のとおり証明します。
【　　　　年　　月　　日現在】
(ふりがな)		
氏名		
生年月日	昭和・平成　　　年　　月　　日	
住所		
就職等年月日		
企業等業種		
就労者の職種		
勤務先住所		
所属部署		
雇用形態	正社員・契約社員・パート・アルバイト・その他(         )	
在職期間	　　　　　年　　月　　日～
　　　　　年　　月　　日（※既に離職している場合のみ）