様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日
　にかほ市長　様

住所　にかほ市　　　　　　　　　　　    
   　申請者 氏名　　　　　　　　   　   　　　　　　
電話番号　　　　　   　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　

にかほ市移住者応援事業　温泉無料回数券交付申請書兼誓約書

　にかほ市移住者応援事業　温泉無料回数券の交付を受けたいので、にかほ市移住者応援事業　温泉無料回数券交付要綱第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。

温泉無料回数券交付対象者数　　　　名

住民登録年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
転入前の住所地等	　	
住宅の所在地	にかほ市	
世帯状況	氏名	続柄	年齢	備考(職業、学年等)	対象者	

						

承諾事項	私(申請者)及び世帯員のすべては、にかほ市が本申請において審査する際に必要な事項・内容について調査することを承諾します。	
添付書類等	□　本人確認ができる書類
□　在留カードの写し（外国人転入者のみ）
□　そのほか市長が必要と認める書類	

※裏面あり
誓約事項	この温泉券の交付申請にあたり、以下の全てについて誓約します。
（※各項目に☑してください）

□　移住希望者登録または移住者登録をしていること。
□　市外から本市に転入届を提出し、居住していること。
□　過去に本要綱による温泉券の交付を受けていないこと。
□　本市に住民登録した後、継続して5年以上居住する意思があること。ただし、客観的に定住することが認められる場合を除き、転勤の可能性がある者は対象としない。
□　企業等の業務命令に基づく一時的な転勤や所属企業等と関連のある企業等への赴任等により一時的に住民登録を行うものでないこと。
□　福祉施設等への入所を目的として住民登録を行うものでないこと。
□　勉学のための転入ではないこと。
□　生活保護法（昭和25年法律第144号）の規定による住宅扶助その他公的制度による家賃補助等を受けていないこと。
□　外国人転入者については永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、特別永住者のいずれかの在留資格を有すること。