様式第9号(第9条関係)
年　　月　　日　　
　にかほ市長　様

住所　にかほ市　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

にかほ市定住世帯温泉無料パスポート交付申請書

　にかほ市定住世帯温泉無料パスポートの交付を受けたいので、にかほ市定住奨励金等交付要綱第9条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

定住世帯温泉無料パスポート交付申請枚数　　　　枚

住民登録年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住宅取得年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
転入前の住所地等	　	
住宅の所在地	にかほ市	
世帯の状況	続柄	氏名	年齢	備考(職業、学年等)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
承諾事項	私(申請者)及び世帯員のすべては、にかほ市が本申請において審査する際に必要な事項・内容について調査することを承諾します。	
添付書類等	１．誓約書
２．住民票謄本
３．税情報照会に係る同意書
４．市税等の滞納がないことを証する書類
５．市長が必要と認める書類